¿Cómo está definido un fraude de seguros?

El seguro normalmente hace referencia al intercambio de riesgo por dinero. Un consumidor paga una prima o valor monetario a una aseguradora, que emite una póliza, la cual identifica ciertos riesgos que asumirá. El fraude de seguro se produce cuando una persona se involucra en un curso de acción que tiene el objetivo de obtener dinero u otro activo de valor de una aseguradora o mediante falsos pretextos, tergiversación de hechos materiales u otra conducta fraudulenta.

Un ejemplo es el fraude por el seguro de auto. Bajo una póliza común, la compañía tiene que pagar los daños del conductor asegurado en un accidente hasta una cierta cantidad y bajo algunas circunstancias. Las aseguradoras reciben dinero en forma de pagos de primas y el conductor recibe la tranquilidad de saber que un accidente no impactará desde el punto de vista económico.

Fraude por o dentro de las compañías de seguros

Muchos esquemas de este tipo se producen dentro o entre una aseguradora. Las personas o aseguradoras comúnmente sufren consecuencias importantes por este tipo de engaño mientras tienen primas más altas. Una descripción general del fraude de seguro del FBI dictamina que la desviación de primas, la malversación directa de los pagos de primas por parte de los agentes de seguros, es el esquema más usual.
Los consumidores normalmente compran estas pólizas mediante un agente que hace el papel de corredor. El seguro real proviene de un suscriptor que divide la prima con el agente, debido a que este nunca envía pagos al suscriptor en un esquema de desvío de primas, el cliente muy pocas veces tiene una cobertura completa.

Fraude por parte de los consumidores

Este se encuentra legalmente dividido en dos categorías: el primero es oportunista o suave, donde las personas aseguradoras tergiversan hechos o exageran las cantidades al momento de realizar el reclamo. El segundo es la estafa dura donde una persona asegurada crea de forma intencional una pérdida para poder presentar un reclamo.

Los esquemas fraudulentos que involucran seguros de automóviles consisten simplemente en exagerar el alcance de las lesiones o daños a la propiedad sufridos por un accidente. Los esquemas más complejos pueden implicar realizar reclamos por accidentes que nunca ocurrieron, así como simular un accidente.

El seguro de propiedad incluye pólizas amplias, por ejemplo, cobertura de propietario de vivienda y otras especializadas. Estas aseguran a una propiedad de sufrir daños y robos, lo que significa que los esquemas fraudulentos normalmente involucran tergiversación relacionada con el valor de la propiedad asegurada.

Fraude de seguros bajo la ley federal y estatal

La ley federal no hace referencia al engaño de seguro como un delito diferente, sin embargo, se encuentra cubierto por los estatutos de fraude postal y electrónico, que proporcionan al gobierno federal jurisdicción relacionada sobre el desfalco que afecta el comercio interestatal.

Estos estatutos muchas veces se consideran delitos graves y el nivel de la infracción cometida depende del valor de la reclamación en cuestión y los medios empleados (incendios, demoliciones, atropellamientos, entre otros) para justificar la solicitud del cobro.

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