Fraude al sistema de salud

El fraude al sistema de salud implica entre otras acciones ilegales, la presentación de reclamaciones de atención médica falsas en aras de obtener un beneficio o para reducir los gastos en costos derivados de la atención en procesos de salud. Este tipo de fraude puede ser realizado por personas naturales o jurídicas que intentan evitar los costos asociados a la cobertura de atención médica. El fraude en la atención médica es ilegal y puede conllevar sanciones legales muy graves.

El fraude en la atención médica es una categoría amplia de matices, la cual puede cubrir diversos tipos de fraude, incluido el fraude de medicamentos recetados, el fraude de Medicare, el fraude de Medicaid, el fraude de seguros, entre otros. La mayoría de las violaciones de al sistema de salud implican la presentación de declaraciones falsas con relación a una solicitud de atención médica.

¿Es el fraude a la salud una ofensa criminal?

El fraude al sistema de salud es un delito penal federal abordado por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de 1996 (HIPAA) al cual se pueden imputar sanciones severas. Los autores de un fraude a la atención médica pueden terminar en una prisión federal por delitos de cuello blanco. Si el acusado es considerado culpable, las sanciones podrían incluir:

Multas civiles de hasta $10,000 dólares por falsa reclamación.

Reembolso de cargos a procesos de salud falsos.

Cargos criminales.

Tiempo en prisión.

Reembolso de los honorarios del abogado del demandante.

Daños punitivos.

Decomiso de activos.

Pérdida de la licencia médica del estado.

Libertad condicional.

Restitución.

Negación de los privilegios de facturación de seguros.

¿Cuáles son algunos tipos comunes de fraude a la atención médica?

El fraude al sistema de salud americano puede ser cometido tanto por el paciente como por el proveedor de salud y en ocasiones puede implicar una conducta ilegal como:

Presentar reclamaciones duplicadas: Un solicitante puede presentar una reclamación duplicada, o una reclamación que sea sólo ligeramente diferente, para obtener beneficios duales con el propósito de vender los medicamentos y equipos adicionales en el mercado negro.

Esquemas "contragolpes": aquí es donde el solicitante es recompensado ilegalmente por usar o respaldar un tipo particular de tratamiento médico, equipo o servicio, o por proporcionar referencias ilegales.

Estafas fraudulentas de facturación médica: cobrar en exceso o solicitar servicios en exceso.

Proporcionar información falsa: hacer declaraciones falsas en una solicitud o reclamo de atención médica generalmente se considera una violación y puede tener consecuencias tanto privadas como penales.

Reventa ilegal: vender medicamentos o equipos a través de un mercado negro es algo muy repugnante y este riesgo puede ocasionar consecuencias legales, así como lesiones a personas inocentes.

Facturación por servicios que no se realizan realmente: cuando un proveedor médico factura por procedimientos médicos que no se llevaron a cabo con el paciente.

Sobreprecio: facturación por servicios más costosos de lo que realmente fueron.

Fraude de medicamentos recetados: prescripción de medicamentos sin la realización de un examen físico.

Debido a estos tipos de fraude en la atención médica son frecuentes, la industria médica está altamente regulada y está sujeta a ciertas leyes estrictas. Violar las leyes relacionadas con fraude de atención médica puede tener consecuencias de gran alcance tanto para individuos como para organizaciones que lo realizan, o se prestan para ello.

¿Cuáles son las defensas ante los cargos de fraude de atención médica?

Los cargos de fraude en el sistema de salud en ocasiones se le asocian a ciertas defensas. Estas pueden incluir:

Falta de conocimiento: el fraude de atención médica generalmente debe ser intencional, y el acusado debe haber tenido la premeditación de engañar a la otra parte para que se le encuentre culpable.

Coerción: puede ser una defensa si la persona fue obligada (forzada) a participar en un fraude, por ejemplo, bajo amenaza de daño físico.

Manos sucias: se puede prohibir la recuperación si la parte que busca el remedio se ha involucrado en la misma conducta, por ejemplo, si el demandante también cometió fraude. Esto suele ser un remedio en los casos en que la parte está buscando un alivio equitativo.

Sin intención: el proveedor médico o el paciente no pretendían defraudar al demandante.

¿Cómo se puede evitar el fraude a la atención médica?

El paciente puede prevenir o evitar el fraude en la atención médica haciendo lo siguiente:

Protegiendo su identificación de atención médica: proteja su tarjeta de seguro de salud y asegúrese de que no lleve su tarjeta de identidad o la póliza de seguro de salud. Estas tarjetas de seguro pueden ser usadas a través de Internet para comprar medicamentos recetados o buscar servicios médicos sin su consentimiento, haciendo una suplantación de su identidad.

Informe de fraude: si sospecha que su proveedor médico está estafando su seguro de salud o le está cobrando cargos o procedimientos excesivos que nunca hizo, comuníquese con su compañía de seguros médicos y eleve una queja al respecto.

Ser informado: ser informado de todos los procedimientos médicos que recibe del proveedor y asegurarse de que la información está por escrito antes de realizar el procedimiento.

Lea su Declaración de política y beneficios: se recomienda leer la declaración de la póliza de su compañía de seguros y asegúrese que su tratamiento cubra el seguro y si los cargos hechos por el proveedor médico fueron los indicados.

¿Necesita un abogado?

Los esquemas de fraude en el sistema de salud pueden ser muy complejos y pueden no ser fácilmente evidentes. Si siente que ha sido víctima de un fraude en la atención médica, un abogado con experiencia en lesiones personales puede ayudarlo a determinar la mejor manera de buscar un remedio para el daño que sufrió.

Por otra parte, si cree que ha sido acusado erróneamente de cometer un fraude en la atención médica, un abogado con experiencia en defensa penal, puede representarlo ante el tribunal y ayudarlo a defenderse contra falsas acusaciones.