Medicaid

Medicaid es un programa de atención médica administrado por el gobierno estadounidense con mandato federal para los residentes de los EE. UU que posean bajos ingresos. Existen algunas similitudes entre Medicaid y Medicare, pero los dos programas sirven a poblaciones claramente diferentes, puesto que Medicare es operado y financiado por el gobierno federal mientras que Medicaid es manejado a través cada estado y es financiado tanto por los estados como por el gobierno federal. Se estima que más de 67 millones de personas se han inscrito en este programa hasta la fecha.

El programa cubre los costos básicos de atención médica, incluidas las visitas al médico, las estadías en el hospital y la atención en hogares de ancianos. Ciertos servicios a veces pueden incurrir en una pequeña tarifa, pero la intención de Medicaid es brindar cobertura básica a los estadounidenses de bajos ingresos independientemente de su edad.

El siguiente artículo destaca los conceptos básicos de Medicaid, incluida la elegibilidad, la cobertura y cómo solicitar sus beneficios.

Elegibilidad para Medicaid

El factor principal que determina la elegibilidad para Medicaid es el nivel de ingreso de la persona, la cual debe ser ciudadana estadounidense o residente permanente legal (es decir, tener la green card) para poder ser elegible, aunque el requisito del estatus migratorio no se aplica a las personas con afecciones médicas de emergencia, incluidas las mujeres embarazadas en trabajo de parto. Algunos estados también ofrecen cobertura prenatal para mujeres embarazadas, independientemente de su estatus migratorio o que no sea una emergencia. Sin embargo, debe ser residente del estado en el que solicita los beneficios de Medicaid.

Por su parte, los hijos de familias cuyo ingreso está por encima del umbral para la cobertura de Medicaid pueden ser elegibles para recibir beneficios de atención médica a través del Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP).

Elegibilidad financiera para Medicaid

Para propósitos de elegibilidad del programa Medicaid, el nivel ingreso se determina al calcular el ingreso bruto ajustado de una persona o familia. El MAGI (por sus siglas en inglés) es un ingreso bruto ajustado al que se le adiciona cualquier ingreso externo no sujeto a impuestos, los beneficios del Seguro Social y/o intereses exentos de impuestos. La elegibilidad basada en los ingresos se expresa como un porcentaje del nivel de pobreza federal (FPL).

Cada estado posee diferentes criterios para la elegibilidad de Medicaid, a menudo segmentados en grupos (como niños, mujeres embarazadas y adultos).

En Florida, por ejemplo, los bebés de hasta un año de edad son elegibles si el ingreso familiar es inferior al 206 por ciento del FPL; pero por su parte los adultos son elegibles si el ingreso familiar está cerca del 100 por ciento del FPL (Florida utiliza montos en dólares según el tamaño del hogar). A diferencia de Florida, las personas y familias con un ingreso familiar inferior al 138 por ciento del FPL califican para Medicaid.

Exenciones de los requisitos de elegibilidad basados en los ingresos

Algunas personas están exentas de los requisitos de elegibilidad basados en los ingresos, incluidos aquellos que son ciegos, tienen ciertas discapacidades o tienen 65 años o más. La elegibilidad para estos individuos está determinada por las metodologías utilizadas para el programa federal de ingreso de seguridad suplementario (SSI). Además, los beneficiarios de SSI automáticamente se vuelven elegibles para la cobertura de Medicaid en la mayoría de los estados.

Otras personas que pueden ser elegibles para Medicaid son aquellas que se encuentren en el programa de prevención y tratamiento del cáncer de mama y cervical, niños cubiertos por un acuerdo de asistencia para la adopción bajo el título IV-E de la Ley del Seguro Social, y adultos jóvenes que hayan sido beneficiarios de cuidados de crianza.

Programa Médico para Necesitados

La mayoría de los estados participan en un programa para personas con necesidades médicas específicas a través de Medicaid, con el fin de ayudar a cubrir a personas que posean gastos médicos muy elevados, pero cuyo ingreso es muy alto como para calificar para la cobertura. Estos programas permiten a los pacientes "gastar" la cantidad justa adecuada a su nivel de ingresos, siendo Medicaid quien cubra el resto del tratamiento.

Beneficios y Cobertura de Medicaid

Dado que Medicaid está destinado a cubrir las necesidades básicas de atención médica, el programa posee ciertas limitantes. Por ejemplo, la lista de beneficios que cubre Medicaid puede varar según el estado de residencia del solicitante, así mismo, la ley federal exige una cierta base de cobertura para pagar los servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios, los servicios de clínicas rurales de salud, los servicios de laboratorio, el transporte a la atención médica, entre otros.

Los beneficios opcionales, los cuales son aquellos que pueden o no estar cubiertos por el programa de Medicaid, incluyen desde medicamentos recetados, terapia física y servicios dentales, hasta anteojos, prótesis y atención respiratoria, por nombrar algunos.

Inscripción en Medicaid y Apelaciones

Usted puede inscribirse en Medicaid (o CHIP) a través del mercado de seguros de salud o el sitio web de Medicaid de su estado. Si solicita cobertura a través del mercado y los datos muestran que cualquier miembro de su familia es elegible, su información se enviará a su agencia estatal, sin embargo, si su solicitud es negada, tiene el derecho a apelar la decisión. Se requiere que la agencia estatal de Medicaid le dé un aviso por escrito de la negación ("aviso de acción") que explique el motivo de rechazo, la regla específica en la que se basa la misma y la información sobre cómo puede apelar. Los plazos para solicitar una apelación varían según el estado donde se encuentre, pero por lo general no son más de 90 días a partir de la fecha en la que se envía la notificación de rechazo.

¿Confuso acerca de la elegibilidad o cobertura de Medicaid? Un abogado puede ayudar

Si es elegible para Medicaid, debe poder solicitar en línea o en persona sin demasiados problemas. Pero si su solicitud fue negada por algún motivo y cree que se cometió un error, es posible que necesite ayuda para apelar la decisión. Sean cuales sean sus necesidades, un abogado local especializado en derecho de salud podrá indicarle la dirección correcta.